Después de una herida se pone en marcha un complejo proceso de reparación tisular en el que pueden distinguirse varias fases:

1. Fase de respuesta inflamatoria aguda: su objetivo es limpiar la herida.

Los vasos sanguíneos de la zona se dilatan en su calibre y llegan a la herida las células de la inflamación (glóbulos blancos y macrófagos) que van a eliminar los tejidos lesionados y luchar contra posibles bacterias que pudieran haber contaminado la zona.

2. Fase de proliferación celular: su objetivo es curar la herida gracias a la multiplicación de una serie de células que irán formando un nuevo tejido llamado tejido cicatricial o, simplemente, cicatriz.

Una vez limpia la herida, el defecto tisular ocasionado se va a rellenar fundamentalmente de fibras de colágeno, sintetizadas a partir de unas células llamadas fibroblastos. El colágeno será el componente principal de la cicatriz y, en esta fase, se dispone de forma anárquica, como un ovillo de fibras desordenado.

Paralelamente, el tamaño de la herida va a ir reduciéndose gracias a la contracción generada por otro tipo especial de células llamadas miofibroblastos.

Y, al final, por el llamado proceso de epitelización, las células epiteliales presentes en los bordes de la herida van a multiplicarse y migrar hacia el centro para así cerrar definitivamente la herida, completándose el proceso propiamente dicho de la curación.

La fase de proliferación celular exige mejorar la irrigación de la zona mediante la formación de nuevos vasos sanguíneos por multiplicación de las llamadas células endoteliales. Su objetivo es favorecer el aporte de nutrientes y oxígeno que garanticen el proceso de la curación de la herida.

3. Fase de maduración: su objetivo principal es remodelar la cicatriz. Este proceso puede durar más de un año.

Con la curación de la herida y la formación de la cicatriz, muchas de las células que habían proliferado ya han cumplido su objetivo y van a disminuir en número y las que no hacen falta acaban desapareciendo.

Ahora se inicia un lento proceso de remodelado de la cicatriz. De forma paulatina, parte del colágeno depositado de forma anárquica en la fase proliferativa se va a eliminar y un nuevo colágeno se va a sintetizar para disponerse ya de forma más ordenada, formando haces paralelos entre sí.

El aspecto de una cicatriz no es siempre igual y está condicionado por la fase evolutiva en la que se encuentra.

Al principio, durante la fase de proliferación, las cicatrices manifiestan el aumento de irrigación sanguínea y el depósito de colágeno. El mayor aporte sanguíneo explica el color rojo que toma la cicatriz en este período y la presencia de picor en la zona. Los depósitos de colágeno son los responsables que la cicatriz aparezca endurecida al tacto, engrosada y con falta de flexibilidad, notándose tirantez con los movimientos. La anarquía en la distribución de las fibras de colágeno ocasiona que la cicatriz no resista adecuadamente las fuerzas de tensión cutáneas, sobre todo en zonas de movimiento (hombros, rodillas), por lo que con el paso del tiempo pueden ir ensanchándose en estas zonas. 

Durante la fase de maduración, en cambio, las cicatrices van perdiendo el color rojo y dejan de picar pues disminuye su irrigación sanguínea. Además, se aplanan, se ablandan y se relaja su tirantez, mejorando su flexibilidad, cuando se remodela la disposición de las fibras de colágeno.

Una cicatriz puede tardar en madurar un mínimo de un año pero, en ocasiones, puede llevar mucho más tiempo.

Acabada la fase de maduración, la cicatriz ideal debe ser indolora, quedar de color blanco nacarado, ser estrecha, estar a nivel del resto de la piel y ser lo suficientemente elástica como para no causar limitación en los movimientos de las articulaciones vecinas. Tampoco debe deformar la anatomía regional.

Por desgracia, muchas veces vemos procesos cicatriciales anómalos. El abanico de posibilidades es muy amplio:

• Cicatrices dolorosas.
• Cicatrices con cambios de color, tanto por defecto (hipopigmentación) como por exceso (hiperpigmentación).
• Cicatrices dilatadas (diastasadas).
• Cicatrices deprimidas (hundidas respecto a la piel vecina) o abultadas (sobreelevadas).
• Cicatrices retráctiles, que limitan el movimiento de las articulaciones o que distorsionan la anatomía local.
• Cicatrices exageradas. Se llama cicatriz hipertrófica cuando aparece engrosada, dura y de un color rojo intenso. Se llama cicatriz queloidea o, simplemente, queloide, a una cicatriz que crece descontroladamente recordando a un proceso tumoral y que se extiende característicamente incluso más allá de los límites de la herida original.

Son muchos los factores que pueden influir a lo largo del proceso de cicatrización y que pueden condicionar el resultado.

Repercuten negativamente en la cicatrización:

• La edad, pues enlentece el metabolismo celular y todos los procesos de reparación celulares.
• La malnutrición, porque dificulta la proliferación celular y la síntesis del colágeno. Al respecto, son imprescindibles las proteínas, los ácidos grasos y de diversas vitaminas (A, C) y oligoelementos (cinc, cobre).
• Problemas de irrigación sanguínea locales, pues bloquearán la llegada de nutrientes y oxígeno a la herida. Sus causas principales son la nicotina del tabaco, la diabetes mellitus y la arteriosclerosis y la aplicación previa en la zona de radioterapia.
• Los tratamientos crónicos con corticoides y las personas inmunosuprimidas, pues tienen mermada la respuesta inflamatoria de la cicatrización.
• El sol, pues las radiaciones ultravioleta estimulan la síntesis de melanina en los tejidos inflamados y causan pigmentación oscura de la cicatriz.
• Determinadas localizaciones. La zona del esternón, los hombros y la espalda tienen más riesgo de hacer cicatrices exageradas. En las rodillas y codos las cicatrices tienden a ensancharse. Las cicatrices que son paralelas a los pliegues naturales de la piel, en cambio, se disimulan mejor (Ejemplo: cicatriz horizontal en la frente).

En las cirugías electivas el cirujano, siempre que el caso lo permita, puede escoger la localización y el tamaño de la incisión. Éste es un buen punto de partida para conseguir una óptima cicatrización. En cambio, en los accidentes no podemos controlar esta cuestión.

Ni que decir tiene que el tratamiento de la herida en la fase aguda es muy importante. Se debe limpiar de cuerpos extraños y la técnica de sutura debe ser meticulosa.

En la fase inicial debemos hacer reposo de la zona afectada, evitando el sangrado de la herida y tensiones en la sutura. El uso diario de antisépticos como la povidona yodada luchará contra la infección. Si hay puntos de sutura externos, se deberán extraer lo antes posible para evitar marcas cutáneas.

Durante la fase inflamatoria se debe evitar el sol y el calor sobre la cicatriz. Pueden ser necesarias prendas de compresión elásticas para aliviar el disconfort.

Durante la fase de maduración se debe llegar a un equilibrio entre el reinicio de su actividad física habitual y el cuidado de la cicatriz. Son aconsejables la aplicación de cremas hidratantes pues la piel cicatricial tiende a la sequedad por falta del sebo natural. Para mejorar su elasticidad pueden aplicarse masajes manuales. A veces pueden ser necesarios ejercicios de rehabilitación y fisioterapia si la cicatriz dificulta el movimiento de las articulaciones vecinas. La protección solar debe prolongarse también en esta fase, hasta que se complete la maduración de la cicatriz.

Cuando un paciente consulta por un mal resultado cicatricial, se recopilará información suficiente acerca del motivo de la cicatriz y el tratamiento realizado. Es importante detectar si hubo problemas surgidos en la fase aguda que pudieran explicar el porqué de dicho mal resultado. También recogeremos qué cuidados se hicieron hasta que la maduración de la cicatriz. Se deben identificar posibles problemas médicos de base que condicionen la cicatrización.

Durante la exploración física analizaremos la localización, el tamaño y el tipo de cicatrización conseguida. Identificaremos si el problema es simplemente estético o presenta repercusiones funcionales (limitación del movimiento articular o deformidades), pues estos últimos siempre serán prioritarios a solucionar.

En el tratamiento propuesto debe quedar muy claro que nunca podremos eliminar una cicatriz, aunque sí intentaremos mejorarla. Las técnicas usadas dependen de los casos pero las principales son:

• Revisión quirúrgica: consiste en su extirpación y nueva sutura. Debe valorarse cambiar la forma, dirección o la ubicación de la cicatriz para favorecer el nuevo proceso cicatricial.
• Presoterapia: consiste en la aplicación de compresión sobre la cicatriz. La presión mantenida disminuye la vascularización de la cicatriz y favorece el remodelado del colágeno. Se utilizan prendas hechas a medida en la ortopedia y deben usarse un mínimo de 16 horas al día.
• Láminas y cremas de silicona: de mecanismo desconocido, controlan la fase inflamatoria cicatricial.
• Corticoides: en forma de cremas tópicas o por infiltración en la propia cicatriz. Bloquean la respuesta inflamatoria. Pueden causar atrofia cutánea y la aparición de capilares dilatados, por lo que se aplicarán con prudencia.
• Radioterapia local: puede plantearse en casos seleccionados para tratar los queloides cuando el resto de tratamientos no han conseguido resultados.

En muchas ocasiones el tratamiento de una cicatriz puede suponer la combinación juiciosa de varias de estas técnicas.